CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI



“Il D.lgs. n. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
In particolare e ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, Vi forniamo le seguenti informazioni:

 

 

 


“ Io sottoscritto

 

 

(NOME E COGNOME)__________________________________Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lg. 196/ 2003 e presa visione dell’informativa inerente alle modalità e caratteristiche del counseling psicologico ne accetto le condizioni.”

 

Data ___________________

 

 

firma___________________

(se non si possiede una firma elettronica è sufficiente riportare nome e cognome)

 

 

. Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati "sensibili", vale a dire dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.

• Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dall'Autorizzazione generale del Garante n.2/2002, avrà le medesime finalità di cui al punto 2. della presente informativa.

• Il trattamento sarà, inoltre, effettuato con le modalità di cui al punto 3. della presente informativa.
• In ogni caso, i dati idonei a rivelare lo stato di salute non potranno essere diffusi (art. 26, comma 5 del D.lgs. 196/2003).

2. Tutti i dati forniti verranno trattati esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura nonché fiscali connessi all'espletamento della prestazione richiesta.

3. Il trattamento dei dati sarà effettuato secondo modalità sia manuali, sia informatiche e, in ogni caso, idonee a proteggerne la riservatezza e la non riconoscibilità del paziente, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.

• I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte di dipendenti e/o professionisti da questa incaricati,i quali svolgeranno le suddette attività sotto la diretta supervisione e responsabilità del legale rappresentante.

• 4.Tale trattamento consiste nella raccolta dei suddetti dati, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione,distruzione degli stessi

• 5. Il conferimento dei dati è facoltativo, anche se l'eventuale mancato conferimento comporta la mancata esecuzione del contratto.

• 6. Il Consulente potrebbe dover rendere accessibili i dati che Vi riguardano alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie,nonché a terzi qualificati solo sulla base di precisi doveri di legge; in tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previa Vostra esplicita richiesta e, in ogni caso, esclusivamente per i fini di cui al punto 2. della presente informativa.
7. Il titolare e responsabile del trattamento è la Dott.ssa Roberta Conte.
8. In ogni momento l’interessato potrà esercitare i propri diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003 .
Ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ho il diritto di oppormi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento e posso, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa, richiedere la conferma dell’esistenza di dati personali che mi riguardano, e conoscerne l’origine, riceverne comunicazione intelligibile, avere informazioni circa la logica, le modalità e le finalità del trattamento, richiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, richiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge, ivi compresi quelli non più necessari al perseguimento degli scopi per i quali sono stati raccolti, nonché, più in generale, esercitare tutti i diritti che gli sono riconosciuti dalle vigenti disposizioni di legge.”

 

 

 

 

 


CONSENSO INFORMATO AL COUNSELING


Sarà possibile effettuare la consulenza solo in presenza di valido consenso da parte del richiedente alle modalità di counseling psicologico:


• La prestazione che verrà offerta è un counseling psicologico finalizzato al conseguimento di una valutazione psicodiagnostica ed eventualmente alla proposta di un successivo intervento, non espletabile on line, per recuperare e potenziare il benessere psicologico dell'individuo nonché l’equilibrio personale relazionale;
• A tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di sostegno in ambito psicologico;

La durata globale dell’intervento on line è definibile in base al numero di consulenze richieste e può esaurirsi in una sola prestazione.

• Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale (Art. 11); lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua prestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);
I dati personali forniti sono trattati ai sensi della legge n. 675/96 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” ivi compresi i dati sensibili con procedure idonee a tutelare la riservatezza e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi con modalità sia manuali che informatizzate e automatizzate.